广元昭化探索“重大疾病保障基金＋国有保险公司理赔”模式

原标题：广元昭化探索“重大疾病保障基金＋国有保险公司理赔”模式

四川日报全媒体记者 文莎 侯冲

此前的医疗救助以看病支出多少来确定救助额度，可能导致“保障不足”或者“保障过度”。

“防贫保”不看“花多少”，而看申请人家庭“挣多少”，以家庭纯收入多少来确定患病群众救助额度。通过这种“逆向”操作，进一步减轻重大疾病和低收入家庭经济负担，解决“补多”和“补少”的问题。

5月6日下午3点，中国太平洋财产保险股份有限公司广元中心支公司理赔中心非车险科科长马旭，带着一袋资料来到广元市昭化区医疗保障局。当天局里有个会议，议题就是他手里的资料。

资料是关于两户村民的，他们因大病需要支付高额医疗费用，面临返贫风险。马旭详细汇报了这两家人的收入、财产等情况，以便昭化区医保局采取救助措施。

今年以来，昭化区创新探索“防贫保”模式，通过政府出资建立“重大疾病保障基金+国有保险公司理赔”方式，试图破解群众因重大疾病致贫返贫问题，巩固拓展脱贫攻坚成果。

返贫风险

自付费用难以承受

大病重病或让低保人口致贫返贫

“天塌了！”看着卧病在床的爱人，昭化区昭化镇牛头村村民郭元德的泪水在眼眶里打转。

郭元德一家4口人，全家主要收入靠儿子外出务工，一年有2万元，加上低保、养老保险等转移性收入以及出售油菜籽等经营性收入，全家人一年收入3万元。郭元德爱人去年被诊断出动脉瘤，今年做了手术，手术费用12万余元，医保报销 4万多元，需要自付费用高达8万多元，难以承受。

“脱贫攻坚战取得全面胜利，但返贫和新增致贫因素中，患病是很大一块诱因，需警惕‘一人生病，全家返贫’现象发生。”昭化区扶贫开发局负责人介绍，当前随着健康扶贫系列政策的实施，群众因病致贫问题得到极大解决，但因重大疾病致贫返贫风险长期存在。

脱贫攻坚期内，我省健康扶贫政策规定：贫困群众县域内住院，自付的医疗费用不超过10%。未来5年过渡期内，这条政策依然会保持稳定。但在实际操作中，10%的自付比例对于一些家庭来说，仍然太高。

昭化区医疗保障局局长严广列举了一组数字：全区有2万余名城乡低保人口，占全区人口的12%，大多是老弱病残，基本无劳动能力或劳动能力很弱，经济来源大多靠政策兜底，一旦患大病重病，“两不愁”基本生活保障就有困难。

界定困难

同样一笔钱

既可能“保障不足”，也可能“保障过度”

昭化区太公镇水磨村脱贫群众刘思军患有脑溢血，不能从事重体力劳动，妻子陪伴在家照顾其生活，膝下育有一儿正在上学。一家三口每人每月280元低保金，加上零星的务工收入，家庭年收入尚不足两万元。2020年，刘思军因病情恶化住进医院。一年下来，产生了7万元的住院费。根据政策，他自付的部分仍有7000多元，占到全家年收入的三分之一以上。“医药费掏完，今后生活咋个办？”刘思军无奈地直摇头。

“这是我们在巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接中发现的一个问题，即目前的扶贫政策对患重大疾病的群众保障仍然不足。”严广介绍，工作已从聚焦脱贫群众转到关注全区所有农村人口，但对象的改变带来一个问题——同样是患重大疾病，谁更该被救助、救助多少，难以界定。

他举例，有A、B两个三口之家，医疗自付费用均为5万元。“这5万元是定量的，但是放到不同家庭中，就产生不一样的影响。”如果A家庭年收入5万元，B家庭年收入10万元，那么5万元的自付费用对于A家庭无疑是沉重的负担，对于B家庭来说则不那么沉重。

换言之，同样的扶贫政策，对于A家庭就是“保障不足”，对于B家庭则是“保障过度”。严广认为，这是另一种意义上的“不精准”。

“因患重大疾病致贫返贫难以界定的关键在于：一个家庭的可支配收入减去医疗自付费用后，能否达到最低生活保障。”严广同时表示，一个家庭的可支配收入包括家庭成员的工资收入、动产和不动产所获得收入、转移性收入、捐赠和赡养收入等多个方面，在具体操作层面，需要与金融、不动产管理、公安等部门分别核实，难度大、周期长，可能会影响到帮扶成效。

逆向思维

不看支出看收入

扣除生活保障后补助缺口

如何避免“保障不足”和“保障过度”？昭化区采用了“逆向”思维，探索“防贫保”模式：之前是依据重大疾病的花费支出确定补助金额，今年以来则“反其道而行之”，不看群众“花了多少”，而是看“挣了多少”。

严广介绍，新的补助标准以民政部门规定的个人最低生活保障为基础，例如一人一年最低生活保障5000元，如果由于看病导致某户家庭人均年收入低于5000元，就会启动救助程序。

仍以上述A、B两个家庭为例。在“防贫保”新的机制下，对于年收入5万元的A家庭，3口人至少要留存1.5万元用于生活保障（确保人均收入不低于5000元）。5万元自费支出的资金缺口是1.5万元，可全部由“防贫保”来保障弥补。对于年收入10万元的B家庭来说，3口人同样预留1.5万元用于生活保障，余下8.5万元收入足以应付医疗支出，就不会再对其补助。

“所有基本医保，都是以支出多少确定报销和救助金额。而‘防贫保’则是看收入多少，一户一策，并且不设起付线和救助比例，更突出防止返贫和新增致贫的效果，避免出现上述保障不足或者保障过度现象。”严广介绍。

资金从哪里来？据了解，现行的健康扶贫“两保三基金三救助”政策体系中，除基本医保、大病保险、医疗救助外，昭化区将其余“三基金两救助”全部纳入“重大疾病保障基金”，由医疗保障部门统一管理，资金不足部分由财政予以足额补齐，目前金额已达200万元。

在运作模式上，“防贫保”资金归政府所有，救助政策由政府制定，通过第三方（国有保险公司）开展精准救助理赔。申请人需先向所在村镇申请，获批后还要经过村民代表大会表决、公示等多个流程，最终领取补助。

家庭可支配收入核实繁琐的问题，也随之解决。“防贫保”由第三方精准开展可支配收入核实，保险公司工作人员带着申请人的授权证明，对工资性收入、财政性收入、存款、房产等财产逐一核实。“既减少行政职能部门多头核实导致的行政资源浪费，又能让群众少跑路、高效办结。”严广说，“防贫保”推出以来，已有6户申请，完成4户补助。（记者 文莎 侯冲）